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在线调查	编号： 20081121054937

姓名：

性别：

职业：

出生日期：

年月日

所在地区：

身份证号：

工作单位（全称）

家庭住址：

联系电话：

手机号：

电子信箱：

QQ号码（或其他即时通讯帐号）

参加医疗保险情况：

基本医疗保险商业健康保险农村合作医疗保险城镇医疗保险尚未参加保险

药物过敏史：

有无

是否吸烟：

是否

疾病状况：

健康良好较差疾病

其他健康状况：

压力很大经常疲无力，反应迟纯头痛、头晕、目眩、耳鸣烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中
失眠、多梦胸闷、气短、多汗性欲减退食欲不振腰酸腿痛工作一小时后 ,感到倦怠
害怕进办公室,感到工作很烦强打精神,讨厌各种聚会情绪低落,经常产生无名火
情绪抑郁以上皆无

是否能够可以上网：

工作单位家庭无

是否每年进行体检：

是否

是否希望每年进行体检：

是否

是否希望进行健康评估（对自身健康状况全面了解及全面健康指导）

是否

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